漏開藥累鄧桂思換肝 報告指醫生警覺度不足

作者:Star    發表日期:2018-05-10 19:06:18

43歲鄧桂思早前因腎病於聯合醫院求醫期間,被處方腎藥類固醇,但醫院並無考慮她的乙型肝炎病歷,因而無同時處方抗病毒藥「恩替卡偉」,鄧桂思其後出現肝衰竭及經歷兩次換肝手術,院方高層一度鞠躬道歉。醫管局其後成立根本成因分析委員會調查,現公佈結果。

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香港大學內科講座教授陳德茂表示,事件原因是前線醫生警覺度不足。他指,涉事兩名醫生處理此類個案知識足夠,過往處理同類病人的用藥恰當。治理今次個案時,電腦系統的提示畫面亦有顯示病人是乙肝帶菌者,而有關醫生兩次診症後所作的紀錄,亦有寫明病人是乙肝帶菌者,但處方高劑量類固醇時,卻無同時處方抗病毒藥物。

陳德茂續指,接觸兩醫生及翻查臨床紀錄後,發現前線醫生因有大量病人及臨床工作,習慣盡快完成診症,委員會推斷基於此心態,增加前線人員作決定時,無充分考慮有關風險。

陳德茂續指,醫療團隊在溝通及個案處理上不妥善,聯合醫院的內科及老人科團隊在處理上明顯不足,4月1至9日期間,部門主導的調查欠缺進度,至4月20日聯合醫院行政總監才得悉事件,翌日才呈報醫管局總部和召開事故管理會議。

他又指,聯合醫院在4月5日安排鄧桂思轉往瑪麗醫院考慮是否換肝時,兩院醫護人員溝通並無不妥,聯院有將相關資料交予瑪麗,但在4月1日至5日,鄧入住聯院期間,負責其個案的內科及老人科團隊,並無與鄧在今年1月及2月到專科覆診時,負責其個案的另一團隊溝通。

陳續指,聯合醫院在4月5日至19日的部門調查,在協調方面有不足之處,以致無及時呈報,反映處理醫療事故的培訓不足,也有依賴更高級的人員採取行動的心態,反映整體在嚴重臨床事件的敏感度不足,以致未能從速應對,亦可能導致院方與病人家屬的溝通欠缺妥善。

陳稱,委員會建議,在處方高劑量類固醇時,臨床專科應凸顯此方面的風險,提醒前線醫生提高警覺,另應加入附助工具如電腦提示視窗,提醒醫生病人有乙肝,而醫院管理局亦應處理人手不足的問題,內科及老人科的培訓,以至兩大醫學院應將病人安全及風險作重點指引。

委員會又認為前線人員需知道病人的主要家屬,並告知家屬重要的病情資料,亦建議醫管局設立醫療事故管理框架。陳又稱,今次事件極為不幸,但調查主要是想找出導致事件的所有成因,並防止同類事件再次發生。

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